доктор Ефимов А.Н.

ООО ВетКлиника доктора Ефимова А.Н.

г. Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.10 А

т. (812)931-21-95

тел./факс (812)495-65-69

Хирургическое лечение болезней суставов

Сустав представляет собой один из способов соединения костей скелета. Особенностью данного способа является обеспечение возможности движения костей друг относительно друга. Сустав представляем собой сложную анатомическую структуру, образованную различными тканями, что предопределяет разнообразие форм поражения сустава. В связи с тем, что суставы подвергаются большим физиологическим нагрузкам и довольно уязвимы для действия патологических факторов, болезни суставов у животных встречаются очень часто.
    Нарушение функции суставов крайне негативно сказывается на функционировании всего участка тела, в котором расположен пострадавший сустав. Таким образом, быстрое и возможно полное восстановление суставов важно для выздоровления животного.
    Классификации болезней суставов крайне многочисленны. В Ленинградском ветеринарном институте и в настоящее время в Санкт-Петербургской Академии ветеринарной медицины применяется классификация болезней суставов лошади по Шакалову. Классификация болезней суставов К.И.Шакалова учитывает только болезни, встречающиеся у лошадей, этиология и патогенез этих болезней рассматривается исходя из преставлений, существовавших на момент создания этой классификации и применительно к собакам, составляющим основную массу пациентов присутствующих врачей, нуждается в некотором дополнении.
    1. Закрытые травматические острые и хронические поражения суставов
       а)Ушибы
       б) Растяжения
       в) Вывихи
       г) Серозные артриты
       д) Геморрагические артриты
       е) Фибринозные артриты
       ж) Контрактуры
       з) Параартикулярные фиброзиты
       и) Периартикулярные фиброзиты
       к) Периартриты
    2. Открытые травматические поражения (раны) суставов
    3. Инфекционные острые и хронические артриты
       а) Гнойные артриты
          - гнойный синовит (эмпиема сустава)
          - капсулярная флегмона
          - гнойный остеоартрит
          - гнилостный артрит
       б) Ревматические артриты
    4. Специфические инфекционные поражения суставов
       а) Бруцеллезные артриты
       б) Паратифозные артриты
    5. Хронические безэкссудативные поражения суставов
       а) Остеоартрозы
       б) Остеоартриты
       в) Анкилоз суставов
    6. Остеохондроматозы

Прежде всего, в классификации не упоминаются врожденные и наследственно обусловленные болезни суставов. Это в основном дисплазии различных суставов, представляющие собой неправильное формирование суставных концов сочленяющихся костей, приводящее к их неконгруентности с развитием в дальнейшем неустойчивости сустава к обычным для данного животного нагрузкам. Вследствие этого развивается артрит и может быть вывих неправильно сформированного сустава. Дисплазия тазобедренного сустава давно и широко известна ветеринарным врачам. Дисплазия локтевого сустава распознавалась мною еще в конце 80-тых годов, а целенаправленное обследование немецких овчарок началось только в конце 90-тых. Дисплазия сустава коленной чашки с её вывихом так же не составляет редкости, в отличие от дисплазии плечевого сустава, в Петербурге практически не встречающейся. Несколько слов о симптоматике и принципах лечения дисплазии суставов.
    Дисплазия тазобедренного сустава проявляется тем раньше, чем более выражены нарушения в суставе и при небольших отклонениях не проявляется вовсе. Окончательный диагноз позволяет поставить рентгенологическое обследование. Съемка производится в состоянии седации и в строго определенных проекциях.
    Как можно видеть по литературным источникам, принципы лечения дисплазии тазобедренных суставов за рубежом и в нашей стране различны. В иностранных руководствах рекомендуется максимальное ограничение нагрузок на период роста животного и тройная остеотомия таза для предотвращения вывиха. При тяжелых формах дисплазии применяется замена тазобедренного сустава эндопротезом. В тех случаях, когда владельцы не способны оплатить тройную остеотомию или эндопротезирование и речь уже идет об усыплении страдающего животного, применяется резекционная артропластика, отношение к результатам которой очень скептическое.
    Наш многолетний опыт лечения дисплазии тазобедренных суставов у собак позволяет предложить иной подход Прежде всего, мы считаем, что помочь можно всем и при любых степенях дисплазии, было бы желание владельцев животного заниматься его лечением. При установлении диагноза дисплазии тазобедренных суставов до 7-месячного возраста применяется строго консервативный подход. Оперативное лечение применяется при наличии подвывиха, сопровождающегося хромотой, и вывиха тазобедренного сустава. Основной операцией является резекционная артропластика. Неудовлетворительные результаты этой операции были в основном тогда, когда мы выполняли ее по тем методикам, которые приводятся в зарубежных источниках. В последние годы мы применяем резекционную артропластику с интерпозицией лоскутом сухожильной части глубокого ягодичного мускула в нашей модификации. Через 6 недель происходит вполне удовлетворительное восстановление опороспособности конечности, а через 6 месяцев восстанавливается и экстерьер оперированного животного вплоть до выставочных кондиций. Операцию можно делать с обеих сторон как одновременно, так и по очереди. Наши наблюдения за оперированными животными показали, что результат не зависит от массы тела собаки, как это утверждают зарубежные авторы. При правильном выполнении операции опороспособность восстанавливается до такой степени, что в последующем животное может вести самый активный образ жизни без каких либо ограничений.
    Таким образом, резекционная артропластика тазобедренного сустава как нельзя лучше подходит для лечения тяжелых форм дисплазии тазобедренного сустава в условиях большинства ветеринарных клиник в нашей стране.
    Второй по значимости является дисплазия локтевого сустава. Встречается наиболее часто у немецких овчарок, лабрадоров, ротвейлеров, мастиффов и некоторых других пород. Различают несколько форм дисплазии локтевого сустава. Прежде всего, это неправильное формирование проксимальной суставной поверхности костей предплечья вследствие неравномерного роста локтевой и лучевой костей. Другой более распространенной формой, является неприращение крючковидного и венечного отростков локтевой кости. Гораздо реже встречается рассекающий остеохондрит медиального мыщелка плечевой кости. Все перечисленные болезни проявляются хромотой, возникающей в возрасте 5-8 месяцев. Локтевой сустав припухший, наблюдается болевая реакция при его сгибании. Диагноз ставится по результатам рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях.
    Лечение дисплазии локтевого сустава должно быть оперативным. При укорочении одной из костей предплечья производится эксцизия фрагмента локтевой кости либо ее пересечение с последующим скользящим остеосинтезом. Неприращенные фрагменты локтевой кости должны быть удалены из сустава. То же касается и лоскута хряща при рассекающем остеохондрите.
    Отказ от операции и применение консервативных мер приводит к развитию необратимого деформирующего артрита.
    Дисплазия бедро-пателлярной части коленного сустава и медиальный вывих коленной чашки является довольно распространенной врожденной патологией у пуделей, пекинесов, фокстерьеров и других мелких пород. Латеральный вывих так же является врожденной патологией и чаще всего происходит вследствие деформации бедренной кости при дисплазии тазобедренного сустава.
    Оперативное лечение врожденного медиального вывиха коленной чашки должно производиться сразу, как только позволят размеры щенка, желательно в возрасте 1-2 месяцев. В случае выраженной сгибательной контрактуры коленного сустава исправить порок практически невозможно. Производится фиксация коленной чашки в правильном положении при помощи лоскута прямой связки. В необходимых случаях формируется или углубляется межмыщелковый желоб. Перемещение места прикрепления прямой связки коленной чашки мы никогда не производим, так как в результате остается порочная внутренняя ротация голени, исправляющаяся при операции по нашей методике.
    Врожденный вывих локтевого сустава наиболее часто встречается у пекинесов и чи-хуа-хуа. Ранняя открытая репозиция и черезкостная фиксация спицами позволяет полностью исправить порок.

Приобретенные болезни суставов рассмотрим в соответствии с классификацией К.И.Шакалова:
    Первая группа болезней суставов:
    1. Ушибы легкой степени не требуют оперативного лечения. Должна проводиться консервативная терапия для предотвращения, а затем лечения возникающего асептического воспаления. В случаях разрыва связок или перелома суставных концов костей могут потребоваться и различные восстанавливающие или стабилизирующие операции.
    2. Растяжение представляет собой разрыв части или всех волокон, образующих связки сустава. При легкой травме может возникать артрит, в случае анатомического разрыва необходимо восстановление стабильности сустава. Необходимо отметить, что в собак неоправданно часто ставится диагноз "растяжение сустава" в случаях длительно наблюдавшейся хромоты. Как таковое растяжение сустава не требует лечения, и хромота проходит в течение ближайших дней. Если же животное хромает несколько недель, то можно предполагать разрыв связок и повреждение других внутрисуставных структур. Наиболее часто у собак наблюдается разрыв передней крестообразной связки в коленном суставе. Реже разрываются связки запястного и скакательного суставов. Связки локтевого и тазобедренного суставов рвутся в результате вывиха. Для восстановления наиболее часто повреждаемой крестообразной связки предложено множество способов протезирования собственными тканями либо синтетическими материалами. В связи с тем, что разрыв данной связки не является результатом травмы в полной мере, протез, подвергаясь действию тех же сил, которые привели к разрыву естественной связки, часто со временем разрывается и проблема возобновляется. Появившийся относительно недавно способ стабилизации путем перераспределения нагрузки на другие связки коленного сустава путем угловой остеотомии костей голени мы считаем излишне травматичным вмешательством. В нашей клинике разработана и применяется операция стабилизации коленного сустава перемещением двуглавой и портняжной мышц. В связи с тем, что передняя крестообразная связка анатомически не восстанавливается, проблема в дальнейшем не может возобновиться. При разрыве связок других суставов производится их протезирование либо артродез поврежденного сустава.
    3. Наиболее часто наблюдаются вывихи тазобедренного и локтевого суставов. Гораздо реже встречаются вывихи запястного, скакательного и других суставов. При вывихе локтевого сустава раннее вправление позволяет полностью сохранить сустав. При невозможности закрытой репозиции применяется открывая репозиция и сшивание разорванных коллатеральных связок. В случаях застарелого вывиха возможен артродез локтевого сустава. Способ лечения вывиха тазобедренного сустава зависит от его состояния, предшествующего вывиху. В тех случаях, когда у животного имеется дисплазия, восстановление тазобедренного сустава лишено смысла, так как неизбежно последует рецидив вывиха. В таких случаях мы производим резекционную артропластику. В тех случаях, когда вертлужная впадина глубокая, производится закрытая или открытая репозиция. Протезирование круглой связки мы не применяем, так как по собственному опыту сможем утверждать, что при отсутствии дисплазии это не нужно, а при ее наличии не эффективно. Тоже можно сказать и в отношении черезсуставной фиксации спицей.
    4. 5.6. У собак реально отмечается только серозный артрит. В острых случаях может быть достаточно стандартного противовоспалительного лечения. В случаях упорного воспаления необходимо проверить анатомическую целостность сустава и оперативно устранить выявленные дефекты, как то: разрыв связок, наличие в суставе свободно лежащих костно-хрящевых фрагментов.
    7. Контрактура не является самостоятельным заболеванием сустава. Ограничение подвижности сустава может быть результатом врожденного дефекта, повреждения суставных концов костей, разращений по краям суставных поверхностей либо укорочения окружающих сустав тканей. Консервативное лечение контрактуры обычно мало эффективно. Возвращение подвижности либо вообще невозможно, либо контрактура рецидивирует. Более надежно хирургическое лечение в зависимости от конкретной ситуации.
    8. 9.10. Пара и периартикулярные фиброзиты и периартриты являются вторичными изменениями при различных заболеваниях. Лечение их часто не нужно. Проводится лечение основного заболевания.

Открытые травматические повреждения (раны) суставов всегда должны быть объектом активного хирургического лечения. Объем и вид хирургической обработки зависит от тяжести ранения и срока, прошедшего с момента получения раны. Подробно описание лечения ранений можно найти в учебниках и руководствах. К этому можно добавить, что собаки устойчивы к гнойному артриту. При правильном лечении в большинстве случаем удается предотвратить гнойное воспаление. В большинстве случаев возможно наложение швов, что способствует скорейшему выздоровлению.

Инфекционные острые и хронические артриты у собак являются следствием ранений суставов или гематогенного инфицирования суставной полости. Ревматические артриты у этого вида животных представляют большую редкость.
    Симптоматика гнойного артрита очень яркая: тяжелая хромота, ухудшение общего состояния животного, повышение общей и местной температуры тела. Пораженный сустав опухший и очень болезненный. Про пункции сустава получают гнойный, иногда геморрагический экссудат. При отсутствии или неправильном лечении гнойный артрит проходит все перечисленные в классификации стадии и может привести к необратимым изменениям в суставе, а иногда и смерти животного. В связи с этим активное хирургическое лечение чрезвычайно важно. Прежде всего, это хирургическая обработка раны. Если ее нет, либо она колотая, на первых стадиях производится повторная пункция, промывание суставной полости и введения антибиотиков. Как ни странно, но по собственному опыту считаю, что в большинстве случаев наиболее подходящим является гентамицин, а эффективность более новых антибиотиков часто бывает минимальной. Бактериологическое исследование и антибиотикотерапия по результатам антибиотикограммы крайне повышают результативность лечения. При тяжелом течении и на поздних стадиях желательна артротомия и дренирование суставной полости.
    Гематогенные артриты гнойные артриты бывают только у щенков и хорошо поддаются лечению путем повторных пункций, промываний суставной полости и введения антибиотиков.

Из специфических артритов у собак приходилось встречать кампилобактериозное поражение суставов в виде хронического серозного артрита. Диагноз был поставлен по результатам серологического исследования. Хирургическое лечение при специфических артритах не только не требуется, но и противопоказано.

Хронические безэкссудативные поражения суставов наиболее часто встречаются у пожилых собак. Первичный остеоартроз, наблюдаемый в суставах заплюсны у лошадей и крупного рогатого скота, у собак практически не встречается. Довольно распространенные безэкссудативные поражения суставов можно трактовать как вторичный остеоартрит. Причиной его могут быть неправильно сросшиеся переломы суставных концов костей, наличие в суставе свободно лежащих костно-хрящевых фрагментов при рассекающем остеохондрите, некогруентность суставных поверхностей при дисплазии суставов, нестабильность сустава вследствие разрыва связок, разрушение хрящевого покрова при гнойном остеоартрите. Проявляется деформирующий остеоартрит длительной хромотой, плотным опуханием сустава, ограничением подвижности. Предельное сгибание или разбивание сустава сопровождается болевой реакцией. Окончательно диагноз ставится по результатам рентгенологического исследования. Восстановление сустава, пораженного деформирующим артритом, невозможно. Лечение направлено на прекращение или уменьшение боли и улучшение функции конечности. Консервативное лечение применяется при небольших изменениях, а также при отказе владельца животного от операции. Назначение нестероидных противовоспалительных средств, хондропротекторов, физиотерапия могут заметно уменьшить симптоматику, но необходимо учитывать, что эффект от лечения обычно бывает временным, изменения в суставе как правило нарастают, а животное стареет и операция, когда необходимость ее будет осознана хозяином животного, может стать или невыполнимой или неэффективной.
    Хирургическое лечение деформирующего артрита более надежно. Применяются различные виды операций. При наличии в суставе свободно лежащих фрагментов удаление их даже с поздние сроки значительно улучшают ситуацию. Восстановление стабильности сустава при разрыве связок обязательно. При деформирующем коксите вследствие дисплазии очень хороший и продолжительный эффект дает миотомия гребешкового мускула. С учетом, как правило, преклонного возраста оперируемых животных в нашей клинике применяется щадящая методика этой операции. В самых тяжелых случаях деформирующего артрита всех суставов, за исключением тазобедренного, применяется артродез. Особенно показана эта операция при поражении плечевого сустава, которое мало поддается консервативному лечению.
    Анкилоз сустава является исходом многих болезней и в большинстве случаев не требует лечения, так как оно не эффективно, да и в связи с отсутствием хромоты не нужно. Исключение составляют анкилозы в функционально не выгодном положении сустава. В таких случаях показана корригирующая остеотомия с остеосинтезом или артродезом.

Остеохондроматоз, последнее из заболеваний в классификации К.И.Шакалова, у собак практически не встречается. Вместо него очень распространен уже упоминавшийся рассекающий остеохондрит, представляющий собой разрушение субхондральной кости с последующим разрывом гиалинового хряща. Заболевание встречается у лабрадоров, ротвейлеров, боксеров, догов и некоторых других пород, начиная с 6-месячного возраста. Поражаются оба эпифиза плечевой кости, латеральный мыщелок бедренной кости и головка таранной кости. Проявляется хромотой, опуханием сустава за счет наполненных серозным экссудатом и флюктуирующих дивертикулов, болевой реакцией при предельном сгибании или разгибании сустава. При рентгенологическом исследовании на типичном для каждого сустава месте обнаруживается уплощенный участок или углубление на суставной поверхности. Лечение заключается в артротомии типичным доступом, извлечении лоскута отторгнутого хряща и выравнивания краев дефекта. Отказ от хирургического лечения приводит к развитию необратимого деформирующего артрита, лечение которого составляет уже очень сложную, иногда нерешаемую, задачу. Подобного рода поражение головки бедренной кости принято называть асептическим некрозом или болезнью Пертеса. Чаще всего наблюдается у собак мелких пород. Хорошие результаты при этом заболевании дает резекционная артропластика.

В заключение необходимо отметить, что болезни суставов встречаются у собак очень часто, их лечение является актуальным. Из многих предложенных способов хирургические методы наиболее эффективны и по совокупности возможных осложнений более безопасны.

Список литературы:
1. Ефимов А.Н. Хирургическое лечение разрыва передней крестовидной связки у собак. Ветеринар, № 6/2003, ст.ст.22-26
2. Митин В.Н. и др. Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренных суставов у собак, методические указания. М., Аквариум, 2000.
3. Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф. Болезни собак, М., Аквариум, 1998
4. Шебиц Х., Брасс В., Оперативная хирургия собак и кошек. М., Аквариум, 2001
5. Tomlinson J. Расслаивающий остеохондрит скакательного сустава у собак. Focus, том № 11, № 2, ст.ст.24-31
6. Brinker W/ и др., Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Treatment, Philadelphia, 1990
7. Denny H. A Guide to Canine Orthopaedic Surgery, Oxford, 1980
8. Denny H. The Canine Elbow, British Veterinary Journal, V.143, № 1