доктор Ефимов А.Н.

ООО ВетКлиника доктора Ефимова А.Н.

г. Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.10 А

т. (812)931-21-95 тел./факс (812)495-65-69 email: efimov@vetdoc.ru

Хирургические болезни краниальных отделов желудочно-кишечного тракта и их хирургическое лечение

Наблюдение за тематикой прошедших за последние годы многочисленных конференций и конгрессов показало, что хирургическая патология органов желудочно-кишечного тракта оказалась обделённой вниманием докладчиков. Между тем в структуре заболеваемости у животных эти болезни занимают значительное место. Как ни странно, но болезни костей и суставов гораздо больше интересуют ветеринарных врачей, хотя встречаются они заметно реже. Кроме того, качественное хирургическое лечение костно-суставной патологии требует дорогостоящего инструментария, и выполнение единичных операций экономически не оправдано. В тоже время в арсенале большинства современных клиник имеется всё необходимое для проведения хирургических операций на органах желудочно-кишечного тракта.
    Большинство хирургических болезней желудочно-кишечного тракта проявляются хорошо выраженными и достаточно характерными симптомами, совокупность которых почти всегда позволяет если не поставить правильный диагноз, то составить план дальнейшего целенаправленного обследования животного. К сожалению, на этот план огромное влияние оказывает специализация врача, первично обследующего животное. Если это инфекционист - ищут инфекции, паразитолог - разнообразных глистов и простейших, терапевт - воспалительные процессы и нарушения кормления. Между тем расстройства функций краниальных отделов желудочно-кишечного тракта часто вызываются механическими причинами как врожденного, так и приобретенного свойства.
    В представляемом вашему вниманию докладе будут рассмотрены хирургические болезни пищевода, преимущественно его грудной части, и желудка.

Анатомо-топографическая характеристика пищевода

Пищевод представляет собой многослойную трубку, соединяющую глотку с желудком. Различают шейную, грудную и брюшную части пищевода. Начинаясь на уровне второго-третьего шейного позвонков, пищевод проходит над трахеей, постепенно смещаясь на её левую сторону. Проникая в грудную полость через краниальную апертуру, далее пищевод располагается в заднем средостении дорсально от трахеи и главных бронхов, справа от дуги аорты. Вентрально от пищевода располагается левое предсердие. В каудальном направлении пищевод постепенно смещается на левую сторону и проходит через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость слева от аорты. Брюшная часть пищевода у собак выражена слабо.
    Функция пищевода заключается в проведении механически обработанного в ротовой полости корма в желудок. Так как поедание и глотание корма у животных часто производятся в довольно быстром темпе, строение пищевода должно обеспечивать транспортировку пищевого кома с большой скоростью. Так как корм может иметь грубую консистенцию, изнутри пищевод на всём протяжении выстлан многослойным плоским эпителием, составляющим основу слизистой оболочки. При прохождении корма ширина просвета пищевода изменяется в широких пределах, для чего слизистая на всём протяжении собрана в легко расправляющиеся продольные складки и значительной прослойкой рыхлой клетчатки соединяется с сильно развитой мышечной оболочкой. Ближе к просвету органа расположен циркулярный слой мускулатуры, затем следует продольный слой. Мышцы пищевода по своему строению поперечно-полосатые. Шейный и частично грудной отделы пищевода окружает рыхлая клетчатка, переходящая в соединительно-тканные пространства шеи и средостения. Значительная часть грудного отдела и весь брюшной снаружи покрыты либо плеврой, либо брюшиной.
    Несмотря на хорошую растяжимость стенок пищевода, в некоторых местах возможность увеличения его просвета ограничена окружающими анатомическими образованиями. Таким образом, в пищеводе различают несколько физиологических сужений. Первым является глоточно-пищеводная часть или рот пищевода. Затем следует шейное сужение при входе в грудную полость. В месте пересечения пищевода и аорты так же имеется сужение просвета. И, наконец, внутридиафрагмальный сегмент пищевода также не способен к значительному расширению. Наличие нескольких физиологических сужений предопределяет определённую локализацию обтураций пищевода инородными телами.

Физиология пищевода

Функционирование пищевода как активного мышечного органа возможно благодаря хорошей иннервации. Шейная часть пищевода иннервирована ветвями возвратных нервов, грудная ветвями проходящих по пищеводу блуждающих нервов. Кроме того, имеется интрамуральное - ауэрбаховское и подслизистое - мейснеровское, сплетения. Все это нервные образования относятся в вегетативной нервной системе, что придаёт функционированию пищевода автоматический характер. В покое на большем протяжении пищевода давление в его просвете слабо положительное. В начале и конце пищевода давление, создаваемое тоническим сокращением его циркулярной мускулатуры, значительно выше, что позволяет говорить о наличии краниального и каудального сфинктеров, изолирующих глотку и желудок от пищевода. При глотании сокращением мускулатуры глотки пищевой ком проталкивается в раскрытое устье пищевода и дальше продвигается перистальтической волной, создаваемой мускулатурой пищевода. Каудальный пищеводный сфинктер раскрывается за 3-5 секунд до поступления пищевого кома в этот сегмент пищевода, благодаря чему пища свободно проходит в желудок, несмотря на то, что перистальтическая волна в каудальном направлении значительно ослабевает. Вновь возникающее тоническое сокращение мускулатуры препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. Помимо сокращения мышц пищевода удержанию содержимого в полости желудка способствует форма кардии: между пищеводом и дном желудка имеется так называемый угол Гиса, формирующий заслонку, а так же постоянное нахождение в области дна желудка газового пузыря. Функция сфинктеров пищевода не является абсолютной: при возникновении потребности в эвакуации содержимого желудка наружу действие запирательных механизмов легко преодолевается и возникает рвота.

Методы исследования

Пищевод является органом, достаточно доступным исследованию методами, имеющимися в распоряжении ветеринарного врача. И, прежде всего это

АНАМНЕЗ. Наиболее частой причиной обращения к врачу при заболеваниях пищевода является рвота. В большинстве случаев рвота возникает либо сразу после приёма корма, либо через несколько минут. При давно имеющемся затруднении прохождения корма по пищеводу и значительном его расширении наблюдается рвота через несколько часов после кормления. Иногда в рвотных массах обнаруживаются частицы корма, проглоченного несколько дней тому назад. В рвотных массах не бывает примеси желчи, запах не бывает кислым. Может быть примесь крови, а тяжелых случаях запах рвотных масс становится гнилостным. Владельцы животного обычно сообщают, что собака поедает корм с жадностью, она всегда голодна. После проглатывания корма животное совершает "пустые" глотательные движения. После кормления часто наблюдается беспокойство животного, слюнотечение. Затем следует рвота, и животное успокаивается, иногда поедает рвотные массы. Часто владельцы обращают внимание на появление после кормления мягкой припухлости в области шеи и шум плеска при движениях животного. Несмотря на обильное кормление, собака остаётся худой.
    Собирая анамнез, врач должен учитывать возраст животного. Врожденные аномалии строения пищевода или окружающих его органов обычно впервые начинают проявляться с началом прикармливания щенков. В последующем симптоматика быстро прогрессирует и в 3-4 месяца щенок оказывается в очень тяжелом состоянии. Приобретенные нарушения проходимости пищевода могут возникать в любом возрасте. О закупорке пищевода проглоченными инородными телами владельцы часто сообщают сами, так как животное глотает отбираемые у него кости или игрушки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА хирургических заболеваний пищевода довольно разнообразна. При острой обтурации пищевода обращает на себя внимание беспокойство животного, слюнотечение, многократные "пустые" глотательные движения, рвота белой пеной. При попытке приёма вода и корма немедленно следует рвота без примеси желчи, но с белой пеной. В последующие дни животное быстро слабеет и без восстановления проходимости пищевода может погибнуть. При длительном затруднении проходимости пищевода состояние собаки длительное время может оставаться более-менее удовлетворительным. Наблюдается исхудание животного, щенки отстают в развитии от своих сверстников. Частым осложнением длительно существующего нарушения проходимости пищевода является аспирационная пневмония: наблюдаются гнойные истечения из ноздрей, кашель с отхождением гнойной мокроты, хрипы при аускультации. На шее перед грудной клеткой обнаруживается мягкая или флюктуирующая припухлость, при пальпации которой или движениях животного слышен плеск.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ не дают информации, ценной для установления диагноза, но позволяют оценить общее состояние собаки и перспективы его выздоровления. При исследовании крови обнаруживается гипохромная анемия, присоединение воспалительных процессов сопровождается появлением лейкоцитоза, нейтрофилии и регенераторного сдвига ядра влево.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ имеет наибольшее значение для диагностики заболеваний пищевода. Применяется как рентгенография, так, при возможности, и рентгеноскопия.
    При подозрении на наличие в пищеводе рентгеноконтрастного инородного тела (кость, металл, резина) обычно достаточно обзорного снимка шеи или груди. При неконтрастных инородных телах применяется их выявление при помощи сульфата бария. Небольшое количество взвеси этого контраста дают проглотить собаке, после чего выполняют рентгенографию. Контраст достигает препятствия, и частицы его остаются на инородном теле, контурируя его.
    Чрезвычайно велико значение рентгеновского исследования при врожденных нарушениях и других хронических формах нарушения проходимости пищевода. Наиболее информативна рентгеноскопия: животное, находящееся за экраном, поедает корм с добавлением сульфата бария и ведется наблюдение за прохождением контраста по пищеводу в различных положениях тела животного. Однако в подавляющем большинстве ветеринарных клиник установки доля рентгеноскопии отсутствуют, и приходится выполнять серийную рентгенографию. При длительно существующем нарушении проходимости пищевода и ожидаемом скоплении в его полости корма и жидкости съёмка животного в лежачем боковом положении мало информативна, так как в таком положении пищевод на снимках виден как малоконтрастное линейное затемнение. Более информативна съёмка стоящего животного горизонтальным лучом на кассету, прислонённую к грудной клетке с другой стороны. На таких снимках выявляется уровень жидкости в пищеводе, чего никогда не бывает в норме. У здорового животного после приёма контраста через несколько минут в пищеводе обнаруживаются лишь его частицы. Задержка заметного количества корма или жидкости однозначно указывает на патологию.
    Кроме того, контрастирование позволяет выяснить форму пищевода, величину его просвета и рельеф слизистой. Без рентгенологического обследования большинство болезней пищевода диагностированы быть не могут. Хочу обратить внимание собравшихся на то, что рентгенологическое обследование животного с регулярной рвотой должно быть правилом без исключений, иначе неизбежны грубые диагностические ошибки.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Фиброэзофагоскопия является информативным, но, к сожалению, малодоступным способом исследования пищевода, так как для её проведения необходим дорогостоящий гастроскоп. В нашей клинике по показаниям эзофагоскопия и гастроскопия производятся. Так как исследование причиняет животному неприятные ощущения, а, сопротивляясь, собака прибор может повредить, эндоскопия требует применения глубокой седации или даже наркоза, к чему могут быть и противопоказания.
    В заключение данного раздела необходимо отметить, что установление правильного диагноза возможно лишь при знании врачом болезней пищевода и полном обследовании каждого животного.
    Теперь позвольте перейти к обсуждению конкретных болезней грудной части пищевода.

Классификация болезней пищевода
  • а) ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:
  • 1) Персистирующая правая дуга аорты
  • 2) Мегаэзофагус
  • 3) Ахалазия кардии
  • 4) Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    б) ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
    в) ОПУХОЛИ

Пороки развития и заболевания пищевода встречаются у собак довольно часто и могут считаться актуальной проблемой ветеринарной хирургии. Пороки развития этого органа наиболее характерны для немецких и восточно-европейских овчарок, боксеров, фокстерьеров, такс, коккер-спаниелей и заметно реже у других пород.

1) Персистирующая правая дуга аорты является редким пороком развития сосудов.
    Тем не менее, именно нарушение проходимости пищевода определяет симптоматику, прогноз и способы лечения. В норме из двух зачатков развивается левая дуга аорты, которая вместе с лёгочной артерией располагается слева от пищевода, не препятствуя увеличению его просвета при прохождении пищевого кома. В случаях развития дуги аорты из правого зачатка пищевод оказывается слева от аорты, справа от лёгочной артерии и под боталловым протоком, превращающимся в артериальную связку. Таким образом, над сердцем пищевод оказывается окруженным плотным кольцом сосудов, затрудняющим прохождение по пищеводу твёрдого корма. С течением времени, при чём довольно быстро вследствие задержки корма в краниальном отделе грудной части пищевода просвет его растягивается, мышечный слой атрофируется. Несмотря на то, что животное много и жадно ест, наблюдается задержка роста щенка и совершенно плохая его упитанность. Так как во время сна содержимое пищевода затекает в дыхательные пути, развивается аспирационная пневмония. Хроническое голодание и гнойная пневмония приводят животное к смерти. Обычно собаки с данным пороком развития живут до 3-4 месяцев, однако приходилось наблюдать животных и в годовалом возрасте.
    Клиническая картина персистенции правой дуги аорты характерна для хронического нарушения проходимости пищевода, но патогномоничные симптомы отсутствуют, и диагноз может быть установлен при дополнительном обследовании. Заболевание проявляется регулярной рвотой после начала прикармливания щенка. Рвота вначале возникает сразу после поедания корма, затем всё позднее. В рвотных массах определяется не переваренный корм. Кислый запах и примесь желчи никогда не бывают.
    После рвоты щенок снова готов есть корм. В последующем вследствие затекания содержимого пищевода в носовые полости возникает ринит с гнойными истечениями из ноздрей. Попадание жидкости и корма в трахею и бронхи приводит к развитию гнойной бронхопневмонии. У животного появляется кашель, повышается температура тела. Состояние животного ухудшается, аппетит, до того "волчий", уменьшается. В возрасте 2-4 месяцев на шее можно обнаружить мягкую припухлость, при пальпации которой часто слышен плеск.
    Перечисленные признаки не являются характерными только для персистенции правой дуги аорты, и диагноз может быть поставлен только при рентгенологическом обследовании. Собаке скармливают густую взвесь сульфата бария. При рентгенографии обнаруживается, что контрастная масса проходит по пищеводу только до сердца. Перед сердцем просвет пищевода мешкообразно расширен. Позади сердца определяется незначительное количество контраста. Таким образом, только совокупность симптомов с учетом породной предрасположенности позволяет поставить правильный диагноз.
    При установлении диагноза необходимо определиться с прогнозом. К сожалению, чем старше щенок, тем в целом хуже прогноз. У более старших животных больше выращено расширение просвета пищевода и атрофия его мышц. На способность перенести операцию в значительной мере влияет наличие аспирационной пневмонии. Во всех случаях полное выздоровление собаки мало вероятно, так как некоторое сужение просвета пищевода всё равно остается. В связи с тем, что зачастую диагноз устанавливается еще тогда, когда щенок находится у заводчика, которому нужно продать здоровое животное, от дорогостоящей операции владельцы отказываются и усыпляют щенка. В тех редких случаях, когда владельцы хотят сохранить жизнь и улучшить условия существования своей собаке, необходимо оперативное лечение.
    Как и всякая торакальная операция, хирургическая коррекция данного порока требует общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких. В нашей клинике применяется инъекционный наркоз в различных комбинациях, затем производится интубация трахеи. Для вентиляции лёгких применяется несложная система, представляющая собой мех с нереверсивным клапаном. Механические системы с электроприводом, на наш взгляд, при единичных операциях с ИВЛ, преимуществ не имеют. Для их применения в штате клиники должен быть квалифицированный анестезиолог, в то время как ручную вентиляцию может проводить любой, более менее обученный человек.
    Грудная полость вскрывается в левой стороны в 4-5 межреберье. Длина разреза должна обеспечивать достаточно свободный подход к пищеводу и крупным сосудам. После вскрытия грудной полости лёгкие отводятся в вентральном направлении, прикрываются салфетками и прижимаются зеркалами, которые не должны давить на сердце и сосуды. При осмотре грудной полости краниально от сердца обнаруживается округлая мягкая припухлость. Для облегчения обнаружения пищевода в него через рот можно ввести зонд. Ориентируясь на пищевод, орсально от хорошо различимых на нем блуждающих нервов производится продольное рассечение плевры в каудальном направлении. По пульсации определяют расположенную под позвоночником аорту и вентрально от неё лёгочную артерию. При отведении плевры непосредственно каудально от дуги аорты между этими сосудами обнаруживается артериальная связка в виде плотного тяжа. Связку тупым способом выделяют из рыхлой клетчатки со всех сторон. В подавляющем большинстве случаев просвет артериального протока - предшественника связки, облитерирован. Однако из 4 оперированных нами щенков у одного животного проток был канализирован. В связи с этим во избежание смертельного кровотечения при его пересечении во всех случаях связку необходимо перевязывать двумя лигатурами, между которыми она и пересекается. Наложение двух лигатур часто бывает весьма трудным из-за небольшой длины связки. После рассечения связки непрерывным швом восстанавливается целостность плевры. При наложении шва на плевры необходимо позаботиться, что бы в шов не попал блуждающий нерв. Затем приступают к послойному закрытию торакотомической раны. Перед затягиванием последнего стежка шва на межреберные мышцы производится максимальное раздувание легких для уменьшения послеоперационного пневмоторакса. После наложения всех швов остатки воздуха удаляются шприцем через торакоцентез. Дренажи в грудной полости оставлять нет необходимости.
    Результаты хирургической коррекции сужения пищевода при персистирующей правой дуге аорты зависят от степени расширения пищевода перед препятствием. Если операция производится в поздние сроки, когда сформировался большой дивертикул, функция пищевода в достаточной мере не восстанавливается, так как, несмотря на рассечение артериальной связки, просвет пищевода, аномально проходящего между аортой и легочной артерией, в достаточной мере расширяться не может, и даже в тех немногих случаях, когда операция проведена в максимально ранние сроки - 1-1,5 месячному щенку, животное пожизненно нуждается в специальном уходе: частом кормлении в вертикальном положении. Консистенция корма подбирается индивидуально. При нарушении диеты возникают проблемы. Обо всём этом во избежание необоснованных претензий владельцы животного должны быть предупреждены при обсуждении с ними перспектив выздоровления их собаки.

2) МЕГАЭЗОФАГУС
    Мегаэзофагус представляет собой тотальное расширение просвета пищевода с потерей сократительной способности его стенки. Применяемый в отечественной ветеринарии термин "паралич или парез пищевода" мы считаем неприемлемым, так как он не соответствует действительности.
    К сожалению, в зарубежных руководствах различают множество форм мегаэзофагуса, в результате установление точного диагноза становится весьма затруднительным, а правильное лечение невозможным. Основываясь на собственном опыте, мы предлагаем различать две формы мегаэзофагуса: первичный или идиопатический и вторичный или симптоматический мегаэзофагус.
    Первичный, врожденный или идиопатический мегаэзофагус наиболее часто, по нашим наблюдениям, встречается у немецких овчарок и производных пород. Несколько реже у догов, фокстерьеров и других собак. Мышечный слой пищевода у больных животных недостаточно развит. При аналогичном заболевании у человека обнаруживают недоразвитие нервных сплетений в стенке пищевода. Собственные исследования такого рода мы не проводили.
    Заболевание начинает отчетливо проявляться с началом прикармливания щенка. Первым симптомом является регулярная рвота только что съеденным кормом. Обращает на себя внимание хорошее общее состояние собаки, "волчий" аппетит, и, несмотря на, казалось бы, обильное кормление, отставание щенка в росте от своих сверстников и плохая упитанность. Если щенка не лечат, появляются симптомы гнойного ринита и бронхопневмонии, на шее образуется припухлость, при движении животного слышен шум плеска. Правильный и дифференцированный диагноз позволяет поставить целенаправленное рентгенологическое исследование.
    При съёмке горизонтальным лучом в дорсальной части грудной полости обнаруживается длинный, практически на всю длину грудной клетки, уровень жидкости. При перемене положения животного уровень так же перемещается. Контрастирование пищевода сульфатом бария выявляет тотальное и равномерное расширение его просвета. Очень важным симптомом, позволяющим распознать данное заболевание, является свободное поступление контраста в желудок при переводе животного в вертикальное положение. Иногда при рентгеноскопии наблюдают заброс содержимого желудка в пищевод небольшими порциями.
    Установление диагноза врожденный идиопатический мегаэзофагус позволяет отказаться от немедленного хирургического лечения, показанного при большинстве других пороках развития. Наш опыт позволяет рекомендовать строгое соблюдение условий содержания таких щенков: животное должно принимать корм и воду только в вертикальном положении тела. Для этого миски с кормом и водой располагают на верху небольшой стремянки. После кормления желательно оставить щенка некоторое время на руках в вертикальном положении. Конкретно консистенцию корма подбирают владельцы щенка, исходя из наблюдений за частотой рвоты после кормления различным кормом. Чаще всего рвота не возникает после скармливания корма небольшими кусочками, например мяса. Это и понятно - кусочки корма лучше продвигаются слабой перистальтикой в отличие от жидкого корма, который слабые перистальтические волны не перемещают вовсе. Наступлению улучшения и, в конечном счете, выздоровлению животного способствует применение таких медикаментозных средств, как аденозинтрифосфат натрия, пирацетам, анаболические стероиды. При воспалительных осложнениях мегаэзофагуса применяют антибиотики. В тех случаях, когда владельцы животного строго выполняют перечисленные рекомендации, наступает быстрое улучшение состояния животного, ускоряется рост, повышается упитанность. Как правило, при повторных рентгенологических обследованиях с интервалом в 30 дней наблюдается относительное уменьшение величины просвета пищевода, контраст перестает депонироваться в нем, рентгеноскопически выявляется быстрое прохождение контраста в желудок и выраженная перистальтика пищевода при этом.
    Хирургическая коррекция требуется в запущенных случаях при развитии халазии кардии и обратном забросе содержимого желудка в пищевод. Операция заключается в восстановлении угла Гиса путем подшивания дна желудка к пищеводу после низведения его конечного отрезка в брюшную полость. Аналогичная техника применяется при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и будет рассмотрена далее.

2) АХАЛАЗИЯ КАРДИИ
    Данное заболевание представляет собой недостаточное раскрытие каудального или кардиального сфинктера пищевода при приближении к нему пищевого кома. В некоторых зарубежных руководствах утверждается, что термин "ахалазия" к собакам не применим, но в нашей практике неоднократно наблюдались животные с клиническими, рентгенологическими и морфологическими признаками поражения пищевода, полностью соответствующими симптоматике аналогичного заболевания у человека.
    Необходимо различать две форма ахалазии кардии у собак. Ахалазия как гипертрофия круговой мускулатуры прекардиальной части пищевода встречается у взрослых животных, в основном ротвейлеров в возрасте 7-10 лет. Заболевание проявляется всё более частыми рвотами недавно проглоченным кормом. Рентгенологическое исследование показывает, что просвет пищевода умеренно расширен, контраст в течение длительного времени в желудок проходит в незначительном количестве. При перемене положения тела эвакуация контраста в желудок меняется мало. Дистальный участок пищевода в виде воронки, постепенно утончается по типу "голубиного клюва". Окончательный диагноз можно поставить при эзофагоскопии: нормальная слизистая в дистальном участке пищевода собирается в воронку или розетку. При продолжительном наблюдении раскрытие кардии не происходит. Проведение инструмента в желудок без проводника, в качестве которого используются биопсийные щипцы, невозможно. При осмотре кардии со стороны желудка изменения слизистой также не обнаруживаются.
    Вторая форма ахалазии кардии наблюдается у щенков и трудноотличима от мегаэзофагуса. По видимому при генерализованном недоразвитии мускулатуры пищевода кардиальный жом более развит и его тонус препятствует прохождению корма в желудок из атоничного пищевода. Дифференцировать ахалазию от мегаэзофагуса позволяет съёмка контрастированного пищевода в вертикальном положении тела животного. Выявляются такие симптомы, как воротка и голубиный клюв. В отличие от ахалазии взрослых животных просвет пищевода значительно расширен.
    Лечение ахалазии кардии хирургическое. При выявлении заболевания у щенка можно порекомендовать кормление в вертикальном положении. Если в течение ближайших недель не улучшает состояния животного, необходима хирургическая коррекция. У взрослых животных никакое консервативное лечение не помогает. В руководствах по оперативной хирургии рекомендуется выполнять операцию Геллера, которая заключается в продольном рассечении мышечного слоя пищевода в области кардии. Наш опыт показал, что такая операция не всегда эффективна. Во первых, часто на месте миотомии образуются рубцы, стягивающие просвет пищевода ещё больше. Во вторых, в тех случаях, когда просвет пищевода расширяется, становится возможным заброс кислого содержимого желудка в пищевод, что приводит к так называемому рефлюкс-эзофагиту. В последние годы в таких ситуациях в нашей клинике производится кардиомиотомия с обязательной фундопликацией. Техника операции заключается в следующем: брюшная полость вскрывается левым паракостальным доступом. Так как предстоит рассечение диафрагмы, обязательна искусственная вентиляция лёгких. Реберная дуга приподнимается зеркалом. Левая треугольная связка печени рассекается, и левая доля печени отводится вентрально. Становится хорошо доступной брюшная часть пищевода. При смещении желудка вентрально натягивается диафрагмально-пищеводная связка, которая рассекается вокруг пищевода. Пищевод низводится в брюшную полость. Мышечный слой пищевода рассекается продольно от расширенного участка до начала мышечного слоя желудка, который узнаётся по бледно-розовому цвету в отличие от красного цвета мышц пищевода. Мышечный слой на всём протяжении разреза должен быть тщательно рассечен до слизистой. Кровотечение при этом, как правило, небольшое и останавливается прижатием тампоном. После миотомии приступают к фундопликации. Складку расположенной рядом фундальной части желудка вшивают в разрез мышечной оболочки пищевода. В заключение отдельными швами фиксируют пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы. Вшитая в разрез часть стенки желудка предотвращает рестеноз и уменьшается угол Гиса, являющийся важным клапаном на входе в желудок, предотвращающим рефлюкс желудочного содержимого.
    Оперативное лечение у взрослых собак даёт хорошие результаты. Прохождение корма по пищеводу полностью нормализуется. У щенков кардиомиотомия с фундопликацией не столь эффективна, но всё же условия жизни животного улучшаются, в сочетании с уже приведенной схемой лечением мегаэзофагуса можно добиться и полного выздоровления собаки.

3) ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается у коккер-спаниелей и некоторых других пород. Заболевание по своей клинической картине не отливается от других пороков развития пищевода. Рентгенологически обнаруживается диффузное расширение пищевода. Правильный диагноз иногда удаётся поставить при серийной рентгенографии контрастированного пищевода. Более надежна рентгеноскопия. При продвижении контрастированного корма по пищеводу наблюдается толчкообразное смещение кардиальной части желудка в грудную полость на уровне входа пищевода в брюшную полость. Часто наблюдается заброс порций желудочного содержимого в пищевод - халазия кардии.
    При установлении диагноза желательна хирургическая коррекция. Операция во многом похожа на только что показанную. Левосторонним паракостальным доступом с пересечением треугольной связки печени обнажается брюшная часть пищевода. Диафрагма отделяется от пищевода, и пищеводное отверстие сужается узловатыми швами при низведении участка пищевода в брюшную полость. В заключение производится фундопликация: часть прилегающей стенки желудка фиксируется к пищеводу.

В заключение раздела врожденных и хронических форм нарушения проходимости пищевода необходимо сказать, что причины затруднения продвижения корма по пищеводу не всегда полностью устранимы. Кроме того, изменения в стенке пищевода могут зайти столь далеко, что механическое устранение препятствия уже не улучшает функции атрофированного органа. В силу этого абсолютная эффективность лечения этих заболеваний, за исключением ахалазии кардии у взрослых собак, не велика. Однако это не значит, что нужно отказываться от лечения таких животных. Несколько дней тому назад, проезжая мимо выгула, я увидел знакомую женщину в сопровождении двух ньюфаундленов, молодой и старой. Девять лет тому назад старшая была месячным щенком, маленьким, истощенным. Владелица обратилась по поводу измучившей собаку рвоты. При обследовании была обнаружена персистенция правой дуги аорты. Несмотря на крошечные размеры животного, было предпринято оперативное лечение. На операции обнаружена персистенция боталлова протока, который лигирован и пересечен. Упорство хозяйки в дальнейшем, несмотря на то, что проблемы одномоментно решены не были, позволило вырастить практически здоровое животное, которое я и заметил гуляющим в сопровождении собственной здоровой дочери.
    Другой пример: из Ярославля тогда бывшая студенткой ветеринарного института Матаева Ирина Ивановна привезла не щенка, а заморыша немецкой овчарки с очень хорошей родословной. Вскоре после кормления всё съеденное животным извергалось наружу. Гнойные истечения из носа и влажный кашель дополняли картину. При рентгенологическом обследовании был установлен диагноз: мегаэзофагус, ахалазия кардии. Кардиомиотомия с фундопликацией и правильным выращиванием щенка позволили полностью решить проблему. Выросла прекрасная собака, не доставляющая своей хозяйке никаких дополнительных хлопот. В тоже время во многих случаях рентгенологически диагностированный не осложненный ахалазией и грыжей пищеводного отверстия мегаэзофагус комплексным консервативным лечением был полностью ликвидирован.